彭育红医生的科普号

他汀荟萃分析结果显示，LDL水平降低10%，颈动脉内膜中层厚度可减少0.73%/年，卒中危险降低约16%。目前常用的调脂药物有他汀类、树脂类、贝特类、烟酸类、胆固醇吸收抑制剂，其他如鱼油制剂、普罗布考、植物提取物多廿烷醇等。新型降脂药物，如瑞舒伐他汀钙，其降低总胆固醇，低密度脂蛋白，三酰甘油的作用比目前其他他汀类药物都强，安全性良好。目前认为高密度脂蛋白胆固醇降低是动脉粥样硬化进展的独立危险因素，尚没有升高HDL～C水平的有效药物，低HDL～C的一线治疗仍是生活方式的改变，过氧化物酶体增殖物激活受体可改善脂代谢异常，升高高密度脂蛋白胆固醇，预防肥胖，增加胰岛素敏感性，为防治动脉粥样硬化提供新的药物治疗途径。

病史：患者老年男性，主因发作性胸闷10年，加重2个月入院。下壁心肌梗死病史10年。既往2型糖尿病病史3年，高脂血症。否认高血压病，吸烟20年。否认家族史。外院造影显示三支严重病变，建议行冠脉搭桥术治疗，患者拒绝。诊断：冠心病不稳定心绞痛 陈旧性下壁心肌梗死2型糖尿病高脂血症策略：先处理右冠慢性闭塞病变 正向技术 先应用软导丝再应用硬导丝 择期再处理左冠病变 如右冠慢性闭塞病变不能开通 仍建议患者行冠脉搭桥病例特点:v 右冠起源于左右冠脉窦连接处，对于开口在左窦的右冠畸形，经桡动脉途径使用JL3.5更有利于导引导管到位，股动脉途径因于开口成角反而不易到位v Trek 球囊显示其特有的通过性，甚至超过Corsair微导管v 母子导管深插至冠脉中部增加支持力v finecross微导管进一步深入增加远端的支持力v 血管内超声明确真腔情况，帮助了解血肿情况最终右冠成功植入3枚支架，今天患者复查冠脉造影，右冠血管光滑。今日处理完左冠，主干及LAD均顺利完成，IVUS观察血管面积LM8.2mm2，大家都很开心。

老年人注意适应冬令气候特点，顺其自然：重视自我保健，就能平平安安地度过冬天。为了平安地度过冬季，老年人应当做到以下几点： 一是注意防寒保暖：当寒潮或强冷空气袭来之时，老年人中高血压，中风的发病率明显增高，心血管疾病患者也容易出现，产生心绞痛、心梗、心力衰竭等。严寒还是伤风感冒、支气管炎，冠心病、肺气肿、哮喘的重要诱因。此外，当机体受到寒冷刺激之后，还容易发生手足裂、冻疮或皮肤痒等。所以，老年人必须随时注意防寒保暖，要随天气的变化及时增添衣裤，避免着凉，防止感冒。 二是重视饮食调理：在冬季中老年人的日常膳食应以“温”、“补”为主，宜吃一些高热量、高蛋白的食品，合理安排一日三餐，做到稀于搭配、荤素夹杂，以增加营养、增强御寒能力。要避免或少吃凉食、刺激性食物和一些油性大不易消化的食物。 三是讲究心理卫生：老年人应该避免忧郁、焦虑、紧张等不良因素的刺激，经常保持情绪乐观、精神愉快，科学按排生活，注意劳逸结合，防止过度疲劳，使意志安宁、心境恬静。另外，要保证有充足的睡眠。一般老年人应保持8－10小时的睡眠时间并应午睡，睡觉前不要过于兴奋。 四是改善居室环境：在控制室内温度同时，应注意保持室内整洁、空气流通和湿度调节。 五是注意取暖适度：正确的冬季取暖方法是：室内温度保持在18－25度，局部取暖不要超过10分钟。 六是适当进行体育锻炼：在冬季，老人应在力所能及的情况下坚持每天锻炼，这对增强体质，防病保健大有裨益。 七是不宜洗浴过勤：冬季老人以5－6天洗浴一次最佳，且水不宜太热，洗后最好喝一杯热开水。 八是切忌烟酒嗜好：吸烟对人体十分有害，如若长期烟雾蓄积对人体影响更大；由于冬季室内外温差较大，洒后体虚易使外寒之邪乘机而入，寒热错杂，极易给心、肺、脑造成损害。 九是避免外出时间过长：由于冬季是呼吸道传染病的好发季节，而老年人的机体免疫功能低下，抗病能力差，很容易染上传染病。 十是有病早治：老人在冬季如稍有不适如：食欲不佳、发热、咳嗽、胸痛、心悸、气短、疲乏无力等，应及时去找医生诊治，以免延误治疗，造成病情加重。

最近有几个老病号复诊，针对大家容易出现的问题讲解:1.未坚持戒烟限酒 吸烟容易导致血流缓慢，内皮功能减低，特别是对于植入支架的患者，内皮尚未修复完全，很容易造成再次心肌梗死2.硫酸氢氯吡格雷怎么吃？ 对于植入垠艺支架和EXCEL支架的服用半年可停，对于植入乐普或进口支架的至少服用1年，根据情况逐渐减量至停用3.血脂情况 即使血脂用药后正常，也要坚持用药，并定期复查肝功能4.多长时间复诊一次 刚出院时最好1个月内及时来复诊，抽血化验，观察住院期间所用药物有无副作用，以后可半年抽1次

2020年全球预计有2400万人死于动脉粥样硬化引起的心脑血管疾病，其中930万死亡年龄为30～69岁，35～45岁人群的死亡增加显著，心血管疾病的发病提前10～20年，一系列儿童和青年动脉粥样硬化早期干预研究和动物研究证实，在症状出现前的早期病理阶段有效控制致病因素，将延缓或阻止无症状动脉粥样硬化发展成临床疾病[1]。不健康生活方式包括膳食不平衡、缺乏运动和吸烟，不仅是超重及肥胖、高血压、糖尿病、高胆固醇血症等慢性病的重要危险因素，还可以直接导致血管内皮功能损伤、炎症和氧化应激加强、促进血栓形成等。改善不健康的生活方式仍为减少动脉粥样硬化疾病发病率的基石。1 吸烟近年研究表明，尼古丁作用于动脉内膜使之发生脂肪性病变，破坏动脉内壁，促进血小板聚集，单核细胞黏附，增加低密度脂蛋白胆固醇的氧化，影响内皮依赖性冠状动脉舒张，减少动脉内皮血流。尼古丁明显影响巨噬细胞中一些涉及胆固醇代谢及炎症反应的基因表达,同时降低aopA-Ⅰ介导的胆固醇外流[2]。而且，吸烟会导致炎症标志物水平的增加。作为戒烟者替代治疗制剂的含有尼古丁的鼻腔喷雾剂也会增加心脏病的风险。戒烟2周后，血小板聚集就得以改善；戒烟4周后，高密度脂蛋白明显升高。戒烟2年内，心肌梗死或卒中的风险可降低50%。戒烟5年卒中的危险恢复到同正常不吸烟水平，口腔癌、食道癌、膀胱癌的风险减半；10年后患肺癌的风险减半，患脑血管突发事件的风险与未吸烟者持平。此外，戒烟还可以降低卒中、肿瘤等疾病的发生率和死亡率，改善患者的生活质量，减轻由于吸烟相关疾病带来的沉重经济负担。戒烟过程的实施需要社会学、行为医学、心理医学、生物医学的共同参与。为提高吸烟戒断率，可依靠戒烟药的帮助，也可以通过非药物治疗手段如心理、行为的干预、针灸治疗等提供帮助。2008年，美国公共卫生署颁布有关烟草使用和烟草依赖治疗的新版临床实践指南，该指南提出戒烟的五“A”框架：询问吸烟情况，用明确、坚定和个性化的语言，督促每个吸烟者戒烟，评估戒烟愿望，帮助每个吸烟者进行戒烟尝试，提供药物治疗和咨询，并安排随访。尼古丁替代疗法与安慰剂相比能使戒烟成功的机会增加1倍。尼古丁选择性受体拮抗剂对尼古丁受体高度亲和，间接起到抗尼古丁产生的依赖作用，同时阻断尼古丁相关作用。抗抑郁药中安非他酮及去甲替林有助于戒烟，能使戒烟成功的机会增加1倍。2 饮食2.1限制脂肪摄入量 不合理的膳食调配以及继发性载脂蛋白异常是引起动脉粥样硬化病变的重要因素。减少脂肪的摄入量，特别是饱和脂肪酸、反式脂肪酸、胆固醇可以降低动脉粥样硬化的发生率。2.2膳食纤维 能够吸附肠腔内胆汁酸，减少重吸收量，阻断胆汁酸肠肝循环，使得更多的胆固醇转化成胆汁酸盐排出体外，从而降低卒中及心肌梗死的发病率。2.3酸奶或牛奶 可降低血清中胆固醇的浓度，牛奶中还含有大量的钙质，也能减少胆固醇的吸收。2.4盐的摄入 中等度限制钠盐的摄入对防治高血压具有积极意义，但过于严格限钠有可能通过激活交感神经和肾素－血管紧张素系统，对血脂和胰岛素敏感性产生不良影响。2.5钾的摄入 提高饮食钾/钠比例是限盐之外另一重要血压调控措施，建议成人每天至少摄入钾120mmol。2.6酒精消耗 目前并不推荐将少量饮酒作为预防心血管病的方法。3运动、减轻体重和肥胖有研究表明，坚持从事轻快体育运动锻炼的人比不参加运动或偶尔运动且运动剧烈的人患脑心血管病、糖尿病、癌症、早老性痴呆的发病率减少了35% ，其寿命将明显地延长4～6年[3]。在超重的个体，即使轻度的体重下降（相当于初始体重5%～10%）即可引起血压、血脂和葡萄糖耐量和或胰岛素抵抗的显著改善[4]。4 减轻精神压力，保持平衡心理长期精神压力和心情抑郁等均与血浆中肾上腺素浓度升高和慢性交感神经兴奋有关。而交感神经兴奋和血浆中儿茶酚胺水平的升高可使血小板活化、巨噬细胞活化、上调炎症分子的表达，导致血管内皮功能异常，高血压的发生等。5防治高脂血症他汀荟萃分析结果显示，LDL水平降低10%，颈动脉内膜中层厚度可减少0.73%/年，卒中危险降低约16%。目前常用的调脂药物有他汀类、树脂类、贝特类、烟酸类、胆固醇吸收抑制剂，其他如鱼油制剂、普罗布考、植物提取物多廿烷醇等。新型降脂药物，如瑞舒伐他汀钙，其降低总胆固醇，低密度脂蛋白，三酰甘油的作用比目前其他他汀类药物都强，安全性良好。目前认为高密度脂蛋白胆固醇降低是动脉粥样硬化进展的独立危险因素[5]，尚没有升高HDL～C水平的有效药物，低HDL～C的一线治疗仍是生活方式的改变，过氧化物酶体增殖物激活受体可改善脂代谢异常，升高高密度脂蛋白胆固醇，预防肥胖，增加胰岛素敏感性，为防治动脉粥样硬化提供新的药物治疗途径。6 控制高血压病高血压病是卒中、冠心病、心力衰竭、慢性肾脏病及死亡的最重要危险因素，目前我国高血压患者有2.0亿，降压达到靶目标值，可大幅减少或防止并发症和死亡风险。欧洲高血压协会（ESH）对2007版高血压指南进行了更新[6]。新版指南指出：对于高血压患者，均应根据其血压水平、并存的靶器官损害和（或）亚临床型靶器官损害情况进行心血管风险评估。将所有高血压患者血压目标值控制在130～139/80～85mmHg范围是合理的，并在这个范围尽可能降低；除非患者存在严重动脉粥样硬化病变，当血压水平在120/75mmHg以上时，可能不会发生J形曲线现象。若患者已经存在严重冠状动脉疾病或缺血性脑卒中，不宜采取过于激进的降压治疗策略，以免血压过低而对患者产生不利影响；联合用药是提高患者血压达标率的重要手段。固定剂量复方制剂可简化治疗方案，有助于提高患者治疗依从性，故应优先选用。新型高血压药物的研究方向很多，抑制中性内肽酶可增加心房钠利尿肽的血浆水平，扩张血管，增加尿钠排泄，降低醛固酮分泌。新型多巴胺受体激动剂、性激素、粘附分子受体拮抗剂、内皮素受体拮抗剂等新型抗高血压药物近来逐渐成为研究热点之一。一些新的高血压治疗措施正在被探索，如交感神经节切除，高血压疫苗，反义基因的研究等，高血压防治的前景广阔。7 稳定糖尿病糖尿病使发生心血管疾病的危险性增加2～4倍，缺血性脑卒中风险增加1.8～6倍，有症状的外周动脉疾病风险增加4倍，未来10年发生心肌梗死危险高达20%。大多数2型糖尿病患者合并代谢综合征的其他表现，如高血压、血脂异常、肥胖症等，在重视血糖控制的同时亦应该重视对血脂异常、高血压以及肥胖或超重，不良生活习惯等的调控，这将有利于减低微血管及心血管并发症发生的风险[7]。降糖治疗包括采用饮食控制、合理运动、血糖监测、糖尿病自我管理教育和降糖药物等综合性治疗措施。糖耐量异常患者通过生活方式干预和药物治疗可以预防糖尿病的发生。2008年美国糖尿病协会（ADA）和欧洲糖尿病研究协会（EASD）更新并颁布了2型糖尿病患者高血糖的管理共识[8]。建议对于大多数2型糖尿病患者，其一线治疗方案包括生活方式干预与应用二甲双胍；如一线治疗方案不能使HbA1c达标、有二甲双胍禁忌证或不能耐受，则应加用胰岛素或磺脲类药物治疗；若患者HbA1c＞8.5%或有高血糖症状可选用基础胰岛素治疗；若血糖仍未能达标，应强化胰岛素治疗，可有选择的在餐前应用短效或速效胰岛素以控制餐后高血糖；一旦开始胰岛素治疗，应立即或逐渐停用胰岛素促泌剂（磺脲类或格列奈类）。可根据患者具体情况选择应用α～葡萄糖苷酶抑制剂、胰岛素受体激动剂、格列奈类药物及二肽基肽酶抑制剂。2008年ACCORD研究显示强化降糖组（HbA1c＜6%）与标准治疗组（HbA1c＜7.5%）比较，强化降糖不但没有降低反而增加心血管事件的风险。因此目前认为降糖治疗有个底线，即不低于6%，低于这一底线将会弊大于利。8 阿司匹林的应用 阿司匹林用于心血管一级预防能显著减少人群的主要心血管病事件，其中男性主要获益是降低心肌梗死危险，女性主要获益是降低缺血性脑卒中危险。美国预防工作组在2009年更新了对阿司匹林的推荐[9]，强调阿司匹林的出血风险及风险评估，强调阿司匹林应用的性别和年龄差异，不推荐55岁以下妇女常规用阿司匹林预防脑卒中或45岁以下男性常规用阿司匹林预防心肌梗死。80岁以上老年人群应用阿司匹林要非常慎重。阿司匹林用于心血管一级预防的潜在获益高度依赖于个体未来心血管事件的绝对风险[10]。目前许多国家的心血管病防治指南中均建议在10年冠心病风险≥6%～10%的人群应用阿司匹林进行一级预防。动脉粥样硬化是一种全身性疾病，正如一个国家要全面协调可持续发展，控制动脉粥样硬化同样要从各个层次全面地促进个人、组织和政府一起布控防线，采取有效措施，以最大限度降低动脉粥样硬化引起的危害。

急性心肌梗死（acute myocardial infarction, AMI）是严重威胁人类健康和引起死亡的主要疾病之一，治疗的目的是尽早、持久、充分开通梗死相关血管（infarction related artery, IRA），尽快使心肌获得再灌注，以限制和缩小梗死面积，从而维持心功能,改善患者的预后[1]。业已证实，经桡动脉途径行直接冠状动脉介入术(primary percutaneus coronary intervention ,PCI)治疗急性心肌梗死是安全可行的[1-10]，本文通过回顾性分析经桡动脉途径行直接PCI的急性心肌梗死患者的临床资料，探讨如何进一步提高此技术，提高急性心肌梗死抢救成功率，降低并发症发生率，降低死亡率。1资料与方法1.1 一般资料 研究对象 我院2005年3月至2008年1月经桡动脉途径行直接PCI的急性心肌梗死的患者152例，入选标准:（1）缺血性胸痛持续时间≥30min，含服硝酸甘油无缓解；（2）心电图上至少相邻两个导联ST段抬高，肢体导联≥0.1mV；胸导联≥0.2mV；（3）化验:肌钙蛋白T升高（cTnT），心肌酶肌酸激酶（CK）或其同工酶（CK-MB）>正常2倍以上。（4）发病时间≤12h，未接受溶栓治疗，或虽经溶栓治疗仍有心肌缺血证据。1.2 治疗方法 符合入选标准的患者入院后立即嚼服肠溶阿司匹林300mg，氯吡格雷300mg。术中经桡动脉鞘管注入肝素钠100U/kg，术后皮下注射肝素钠5-7天，口服氯吡格雷75mg，1日1次，6-12个月，长期口服肠溶阿司匹林100mg， 1日1次。1.3介入方法 造影前检查双侧桡动脉均为Allen 试验阳性，首先在1％利多卡因局麻下行一侧桡动脉穿刺，常规消毒铺巾,1%利多卡因局部麻醉。穿刺点一般靠近腕曲面横纹2-3cm处。以裸针直接穿刺血管,可以从针尾端搏动性回血的情况判断针尖与血管的关系。穿刺成功以后,沿穿刺针送入0.025英寸的软头直行钢丝至肱动脉。退出穿刺针后做2毫米皮肤切口,置入6F动脉鞘。血管途径建立以后,以5F TERUMO多功能造影导管行常规左右冠脉造影，支架植入术后根据病人情况拔除鞘管。1.4行经皮冠状动脉球囊扩张（percutaneous transluminal coronary angioplasty, PTCA）和支架的标准1.4.1 对于静脉溶栓的患者，如果IRA开通且前向血流达到TIMI 3级则不进行直接PCI，2周左右进行择期PCI。如果IRA未开通或前向血流未达到TIMI 3级则进行直接PCI。1.4.2 对于单支或双支血管病变，如果IRA的前向血流达到TIMI 3级且残余狭窄<75%，不进行直接PCI，2周后通过运动负荷试验决定是否介入治疗；IRA的前向血流为TIMI 0-2级或虽达到TIMI 3级，但残余狭窄≥75%者采取直接PCI治疗，而且均进行支架置入。1.4.3对于3支血管病变及伴有左主干病变者，原则上在IRA的前向血流达到TIMI 3级无严重的冠脉并发症时，均终止进一步的干预措施，并建议患者进行择期冠状动脉旁路移植术。1.5观察指标 观察患者临床特征，病变特点，以残余狭窄≤30%，TIMI前向血流达3级为再灌注成功标准。door－to－ballon时间，住院时间，住院期间存活者在住院第2周行超声心动图检查，记录反映左室收缩功能的左室射血分数（LVEF）；反映舒张功能的左室舒张末径（LVDd），左房内径（LAD）。存活者随访1个月后主要心血管事件（心力衰竭，心源性休克、恶性心律失常、再梗死）及死亡率。1.6 统计学处理计量资料以x±s表示，计数资料用百分数来表示，统计分析应用SPSS软件完成。2结果2.1临床特征 本组患者男125例，女27例，年龄38～83岁，平均年龄（74.6±10.7）岁。吸烟25.7％，肥胖19.2％，高脂血症29.9％，高血压62.4％，糖尿病38.4％，脑血管病6.5％，其他疾病6.5％，临床抢救成功率98.1％，住院时间平均17.5±5.6天。2.2影像学特征和PCI治疗情况 桡动脉穿刺成功率100％，冠脉造影成功率100％，88.5％行直接PCI，3.9%因病变严重建议患者进行择期冠状动脉旁路移植术，7.7%血栓自溶。door－to－ballon时间平均45.3±11.3min，罪犯血管为前降支占30.8％，回旋支3.9％，右冠65.3％，其中多支病变占16.7%，支架长度23.3±11.2mm，支架直径3.0±0.2 mm，残余直径狭窄程度(10.2±1.4)%，药物洗脱支架占86.3%,支架植入数平均1.2±0.2，应用血栓抽吸装置17.7%。2.3心脏彩超结果，术后第2周查心脏彩超LVEF平均64.52%, LVDd48±0.3mm，LAD38.6±15.8mm。2.4住院期间发生心力衰竭7.7％，心源性休克3.9％、恶性心律失常21.2％，脑卒中1.9％，再梗死3.9％，死亡率1.9％。存活者出院后随访1个月无主要心血管事件（心力衰竭，心源性休克、恶性心律失常，再梗死），无死亡病例。讨 论 经桡动脉完成PCI由于其术后卧床时间短、穿刺血管并发症发生率低、术后下肢静脉血栓形成少、导致体循环栓塞，肺栓塞发生率低，不影响抗凝药物的后续使用，彻底避免复杂病变中应用股动脉穿刺所带来的严重并发症，故在PCI中应用比例不断增多。随着经桡动脉介入技术的不断提高，经桡动脉成功完成急性病变的直接PCI也逐渐成为临床医师和患者的选择。业已证实，经桡动脉途径行直接冠状动脉介入治疗急性心肌梗死是安全可行的[1-10]，特别是血流动力学稳定的患者，不需再次行介入处理的。但因桡动脉细小,解剖变异大，易痉挛，容易延长手术操作时间，成为影响经桡动脉完成直接PCI的首要因素，因而如何提高经桡动脉完成直接PCI的成功率是亟待解决的一个重要问题。首先要选择合适的病例，男性心肌梗死患者首选，本组病例男性明显多于女性，与文献报道相符，急性心肌梗死多发于男性，而男性桡动脉相对较粗，穿刺成功率高，不易痉挛。血流动力学相对稳定，或经应用血管活性药物后血流动力学稳定的患者，因此时最有效的方法即开通血管。血流动力学不稳定的患者因病情危重，术中可能会需要行临时起搏或主动脉球囊反搏，不适宜应用桡动脉途径，对于再梗病人也要慎重，因再梗病人容易多支严重病变，估计病变复杂应慎重选择桡动脉。其次解决穿刺痉挛问题，穿刺前可利用检查Allen试验的时间与患者充分交流，急性心肌梗死患者都存在较重的心理负担，应用桡动脉穿刺有助于减轻思想上的压力，文献报道在有条件的心脏介入中心选择经桡动脉入径行血管重建治疗可以减少AMI患者心理问题发生率,减轻住院患者的焦虑及抑郁 [11]，尽量1次穿刺成功，首次穿刺成功是避免痉挛的关键[12]，成功后给予肝素钠5000IU，进入导丝一定动作要轻柔，稍有阻力即要撤回重新前进，减少对血管壁的刺激，尽量应用小尺径造影导管，如5F多功能造影导管，一次完成造影，减少导管交换引起桡动脉痉挛的可能。经桡动脉行介入治疗导引导管的支撑力明显下降，改善桡动脉PCI支撑力的方法有选用支撑力强的导引导管[13]，如XB, XBLAD，EBU,XBRCA等，或专为桡动脉设计的导引导管，灵活掌握深插操作。此外抗凝，抗栓要充分，还要适当应用辅助装置，本组早期无血栓抽吸装置时有开通后再闭塞病例，后期部分血栓负荷重的病变经应用血栓抽吸装置后血流明显改善，并避免了无灌流的发生，联合应用血小板GPIIb/IIIa受体拮抗剂也有助于减少与PCI有关的血小板血栓栓塞，在保持罪犯血管开通的同时改善冠脉微血管功能和心肌灌注[14]。心律失常是急性心肌梗死及冠脉造影术常见的并发症，本组有五分之一病人术中术后出现恶性心律失常，及时给予干预后即可转危为安，但如发现不及时可能会造成严重后果。文献报道年龄、吸烟史、高胆固醇血症史及AMI发生24小时内的血清总TC水平也是影响AMI近期预后的高危因素。本组有1例因术后吸烟1周内发生原位再梗，1例糖尿病患者住院期间饮酒后再梗，故此术后的护理也不容忽视。综上所述影响经桡动脉途径行直接PCI的急性心肌梗死成功的因素有桡动脉解剖因素，血流动力学状态，既往心肌梗死病史，合并症的存在等。提高经桡动脉途径行PCI的技术，合理选择病例，加强术中监护，配合术后护理，有助于提高急性心肌梗死抢救成功率，降低并发症发生率，降低死亡率。

（1）高度或完全性房室传导阻滞伴有阿－斯综合征或晕厥发作者。无症状、心率＜50次/分或QRS宽大畸形且心室停搏＞2秒为相对适应症。（2）完全性或不完全性三束支和双束支阻滞伴有间歇或阵发性完全性房室传导阻滞，或心室率小于4O次/分者；双束支阻滞伴有阿－斯综合征或晕厥发作者；交替出现的完全性左右束支阻滞，希氏束图证实H－V延长者。 （3）二度Ⅱ型房室传导阻滞伴阿一斯综合征或晕厥发作者。持续二度Ⅱ型房室传导阻滞、心室率＜5O次/分而无症状为相对适应症。（4）病态窦房结综合征有如下表现者：严重窦性心动过缓，心室率＜45次/分，严重影响器官供血，出现心衰、心绞痛、头晕、黑矇；心动过缓、窦性静止或窦房阻滞，R－R间期＞2秒伴有晕厥或阿－斯综合征发作；心动过缓－心动过速综合征伴有晕厥或阿－斯综合征发作。 （5）用抗心动过速起搏器或自动复律除颤器、异位快速心律失常药物治疗无效者。（6）反复发作的颈动脉窦性昏厥和心室停跳者。有晕厥或反复心悸不适者建议检查动态心电图明确心电情况，如果一次结果未见明显异常可重复或多次检查。

问：什么是心房颤动？答：心房颤动简称房颤，是最常见的持续性心律失常，房颤总的发病率为0.7-1%，随着年龄增长房颤的发生率不断增加，75岁以上人群可达10%。房颤时心房激动的频率达350~600次/分，心跳频率往往快而且不规则，有时候可以达到150~200次/分，不仅比正常人心跳快得多，而且绝对不整齐，心房失去有效的收缩功能。房颤常见的临床症状包括：（1）心悸：感到心跳、心脏跳动紊乱或心跳加快，体力疲乏或者劳累； （2）眩晕：头晕眼花或者昏倒；（3）胸部不适：疼痛、压迫或者不舒服；（4）气短：在轻度体力活动或者休息时感觉呼吸困难；此外有些病人可能没有任何症状。房颤危害：房颤时心房丧失收缩功能，血液容易在心房内淤滞而形成血栓，血栓脱落后可随着血液至全身各处，导致脑栓塞（中风）、肢体动脉栓塞（严重者甚至需要截肢）等。房颤患者脑卒中的高危因素包括以前有栓塞病史、高血压病、糖尿病、冠心病、心衰、左心房扩大、年龄超过65岁等。房颤时心房收缩功能丧失和长期心率增快可导致心力衰竭，增加死亡率（正常人的2倍）。问：什么是房颤的导管消融术？有研究表明，至少95%左右的阵发性房颤和左心房的肺静脉有密切的关系。通常情况下人类有四根肺静脉从心脏左心房的后部汇入，少数患者可以多于或少于4根。导管射频消融术是通过周围静脉血管将直径2.67mm（与普通圆珠笔芯类似）的射频消融导管送入到左心房，在心房与肺静脉连接的部位发放高频电磁波，即射频能量，沿着肺静脉开口消融一周，射频能量产生热量使得周围心房肌肉组织温度升高（一般不超过40℃），形成环形的疤痕，将引起心房颤动发作的肺静脉的异常激动阻断在肺静脉内，使之不能传导至左心房，从而达到根治房颤的目的。对于持续性房颤，消融手术会更加复杂，但均局限在心房内。房颤射频消融术为介入性手术，手术创伤很小，仅在左右股静脉（大腿根部）有两处穿刺点。手术为局部麻醉，患者全程处于清醒状态，多数患者术中消融时可有轻微烧灼感，但多可耐受，手术时间约3小时左右。术后需平卧12小时，即可下床活动，观察1天，无复发、无并发症的患者即可出院。问：哪些患者适合做导管消融术？答：（1）比较适合射频消融的房颤为：①无基础心脏病的房颤，即所谓的孤立性房颤或特发性房颤患者；②控制良好的高血压患者合并的房颤；③甲状腺功能异常得到控制后的房颤患者（控制6个月以后比较好）。上述这部分患者基础心脏病比较轻，相对而言房颤可能带来较大的危害，实施射频消融风险低、收益高，建议这几类患者首选射频消融术。（2）可以实施射频消融术的适应症：①合并冠心病的房颤，经充分抗心肌缺血治疗后；②合并肥厚型心肌病的房颤患者；③风湿性瓣膜病瓣膜置换术后的房颤；④心力衰竭合并房颤的患者；这几类患者合并有较严重的心脏病，手术风险大，但房颤为这几类患者带来的血流动力学紊乱的危害更大，考虑到房颤纠正后可能会给患者带来很大的益处，可以作为射频消融的适应症。问：房颤导管消融的风险？答：总体来说，房颤导管射频消融术是一个比较安全的手术。但与其他有创性操作一样，房颤射频消融术也存在风险，最严重的并发症包括：①心包填塞：即术中心房穿孔。此并发症虽然凶险，但可通过心包穿刺引流或外科手术止血解除；②脑梗塞：原因主要是术前患者心房内即有血栓术中或术后脱落，或因为术后心房机械收缩功能暂没有完全恢复导致血栓形成。此并发症可通过术前严格仔细的经食管超声心动图检查和围手术期抗凝来减低其发生率；③其他一些并发症同普通射频消融治疗，但并发症均可通过一些防范措施降低其发生率。问：房颤导管消融术前准备？答：房颤手术前需做如下准备：(1)完善术前检查：血尿便常规、出凝血时间、甲状腺功能、肝肾功能等；记录正常和房颤发作时的心电图；消融当天或前1天常规行经食管超声心动图检查，明确左心房是否有血栓。如有心房血栓的证据，必须正规抗凝至少3个月，证实血栓消失后再做导管消融治疗；x线胸片了解是否有脊柱畸形及肺部疾患；经胸超声心动图了解心腔大小和心脏功能； (2)消融术前抗凝：一般所有房颤患者，均需口服华法林(维持INR1.6～2.5)至少2-3周，术前停用3天，静脉注射普通肝素或皮下注射低分子肝素（即打肚皮针）替代。(3)消融术前药物治疗：根据治疗需要，可继续应用与房颤无关的药物；为避免抗心律失常药物对消融过程中的影响，除胺碘酮外，其他抗心律失常药物至少停用5个半衰期。但在心律失常症状严重时，有效的抗心律失常药物可继续应用。问：房颤导管消融的成功率和影响成功率的因素？答：阵发性房颤患者单次射频消融手术成功率约90%，持续性或持久性房颤患者单次手术成功率约80%，第二次或第三次手术后累计成功率可达90%。患者的心脏解剖形态将影响手术操作是否顺利，与手术成功率有关。一些临床因素也影响手术成功率，如年龄、病程长短、房颤类型、左房大小、高血压、睡眠呼吸暂停、肥胖等。问：房颤射频消融术是否成功的评价？答：治疗成功：是指手术3个月后，不使用治疗房颤的药物而无房颤、房扑或房速发作。如术后使用抗心律失常药物，判断时间应是停用抗心律失常药物5个半衰期以后或停用胺碘酮3个月后。治疗有效：是指消融术后使用术前无效的抗心律失常药物而无房颤、房扑或房速发作；或消融术后房颤发作次数明显减少或持续时间明显缩短。早期复发：消融术后3个月内发生的房颤／房扑/房速，如持续时间≥30s，视为早期复发。观察发现，约60％的早期复发会自行消失。晚期复发：消融3个月后发生的房颤／房扑／房速，如持续时间≥30 s，均视为晚期复发。有人将消融术12个月以后的复发定为更远期复发。问：房颤的导管消融术的后续治疗？答：房颤射频消融术后前3个月，因心房肌顿抑的存在，心房机械收缩功能不能立刻完全恢复，通常术后3个月需服用华法林抗凝，预防血栓形成。3个月后若证实房颤无再发，可停用华法林。服用华法林需定期复查INR，调整药物剂量。此外，患者尚需监测房颤是否发作。如果出现心慌的症状，随时做心电图。如果没有症状，需每个月复查心电图和24小时动态心电图，确保没有无症状的房颤发作。术后3个月需做超声心动图评价心房功能是否恢复。若术后服用胺碘酮，需两个月复查一次甲状腺功能和肝肾功能。问：房颤术后复发了怎么办？答：房颤射频消融能量对心房的损伤需要一段时间的恢复，因此房颤消融术后3个月内仍有可能出现房颤、房扑、房速等的发作，即早期复发。此时，房扑或房速为房颤导管消融改良后心房激动变规律的表现，无需特别焦虑，可适当服用一些抗心律失常药物或进行电复律，因为3个月后仍有60%的机会恢复正常窦性心律。如上所述，当出现心慌症状时，首先要去做一份心电图或进行24小时Holter检查，证实确为心律失常复发。因为很多时候可能仅是术后早搏比较多引起的症状。如果3个月后再无房颤、房扑、房速等发作，说明此次房颤手术成功。若3个月后房颤仍反复发作，您可以考虑再次手术。

高尿酸血症引起痛风性关节炎、痛风石、痛风性肾结石等，长期高尿酸还会告知急性或慢性肾功衰、代谢综合征、胰岛素抵抗、冠心病等重要器官的损伤。高尿酸血症危害很多，也不简单是痛风的问题，所以一旦发现就要积极治疗，而且主要靠药物治疗。本文着重介绍非药物治疗的相关注意，用于提醒患者不要进入误区。易感人群：性别上男女发病率比例为20:1；年龄上一般在45岁左右，体重上肥胖中年男性尤其不爱运动，进食肉类蛋白，较多营养过剩的人更易患病；职业上应酬较多和脑力劳动者易患；饮食上进食高嘌呤饮食过多的人易患，贪食肉类的比素食者更易患，另外酗酒的人也易患。如何防治：1.绝对禁酒：任何酒都有浓缩作用，酒精都可促进尿酸合成，阻碍尿酸排泄，而不是只有啤酒才有影响。所以禁黄酒、啤酒和白酒，对于红酒还是需要限制。2.禁食嘌呤含量极高的食物：动物内脏、牛羊肉、豆制品、富含嘌呤的海鲜、部分鱼类、果糖饮料等、3.忌口有度，保证营养：人体内的嘌呤成分只有20%来自食物，大部分是体内蛋白质的分解，所以嘌呤含量少的食物影响不大，不能一概拒绝。嘌呤含量较少的食物：莴笋、菜花、蘑菇、菠菜、芹菜、水果及坚果类、鳝鱼、白鱼、鲢鱼、肉松等；嘌呤含量极少的食物：低脂、脱脂牛奶、鸡蛋、面包、饼干、上等白米、精白粉及部分新鲜蔬菜，如黄瓜、茄子、西红柿、萝卜、卷心菜、大白菜、山药等。4.坚持低脂肪、低蛋白的清淡饮食：多吃素，少吃荤，适当运动，预防肥胖。水果因富含钾元素及维生素C，可以降低痛风发作的风险。鼓励多吃含果糖较少的水果，如樱桃、草莓、菠萝、西瓜、桃子等。5.多饮水：每天尿量在2000ml以上为宜，这样可避免尿中尿酸浓度过高沉积。应避免饮用可乐、橙汁、苹果汁等含果糖饮料或含糖软饮料。可以喝淡茶和少量咖啡。6.碱化尿液：适当服用碳酸氢钠，或是小苏打水，减少尿酸结晶的沉积。7.防止疲劳、受凉感冒、关节外伤、行走过多等可能发病的诱因。8.戒烟戒酒、少饮咖啡和浓茶。9.适度休息，急性发作时早治疗。10.定期检查尿酸指标。

3天前我们为一位83岁老年女性患者进行了介入治疗，她3年前因急性前壁心肌梗死于外院行急诊介入治疗，于LAD中段植入支架一枚，术后恢复良好，入院前夜间休息时突然再次发作心前区不适，伴冷汗，持续约半小时不缓解，急诊查心电图：前壁ST抬高，考虑再梗，急诊行冠脉造影示左主干偏心性狭窄50%，LAD近中段75-90%，LAD中段支架远端闭塞，给予导丝通过后以maveric2.020mm球囊扩张，患者出现一过性血压心率下降，冠脉内压力下降，导引导管退出后压力恢复，再次行球囊扩张，症状同前，重复造影，LAD远端TIMI1级，遂撤管，抗栓9天，复查冠脉造影，左主干偏心性狭窄50%，LAD近中段75-90%，LAD中段支架局部狭窄95%，远端TIMI3级，于左主干及LAD支架植入，术后恢复良好